Qantas 32便エンジン爆発事故：数ミリの差がもたらした危機
The Qantas A380 engine disintegration in 2010
2010年11月4日、シンガポールを離陸した直後のQantas Airbus A380が、エンジンのタービンディスク破損により大規模な爆発を起こした。破片が翼や胴体を貫通し、飛行制御、油圧、燃料システムなどほぼ全ての主要システムが損傷。しかし、5人のパイロットは数々の警告と不確実な機体状態の中、着陸装置やブレーキの故障、停止しないエンジンなどの困難を乗り越え、469人の乗員乗客を無傷で救った。原因は、第2エンジンの内部にあるわずか数センチのオイルパイプの壁が薄すぎたことだった。この微小な欠陥がどのようにして発生し、世界最大の旅客機を墜落寸前に追い込んだのか、設計上の判断ミスや製造工程の隠れた欠陥、エンジン挙動に関する誤った仮定など、事故の背景を詳細に解説する。
この一見些細な欠陥がどのようにして生じ、どのようにして世界最大の旅客機を墜落させるところだったのかは、飛行自体と同じくらい魅力的な物語であり、その起源は、疑問の残る設計上の決定、機械加工のロジックに潜む隠れた欠陥、エンジンの挙動に関する誤った仮定にまで遡る。
HNでの議論
108- paulmooreparks
私はこのまさに同じ飛行機、VH-OQAに、2019年11月4日にシンガポールからメルボルンまで乗りました。
ゲートに座っているとき、『レインマン』の「カンタスは墜落したことがない」というセリフを思い出し、そのフライトが初めてのA380搭乗になるので、A380が墜落したり事故を起こしたりしたことがあるのか気になりました。スマホで「a380 crash」を検索すると、どうでしょう？最初のヒットは、カンタス航空のA380の非包囲型エンジン故障に関するウィキペディアの記事で、離陸から4分後に発生したとありました...チャンギから！さらに驚いたのは、それが9年前に起こっていたことです。Flightradar24でその飛行機の登録番号を調べると、それが私がメルボルン行きで乗るまさにその飛行機だと気づきました。
- u1hcw9nx
タービンディスクの破損は航空機を墜落させ得るものの一つであり、その確率を減らせる範囲は限られています。
ファンブレードやタービンブレードは、破損してもケーシングに封じ込められますが、タービンディスクは封じ込められません。ディスクが破損すると、それは非包囲型エンジン故障となります。マッハ1で飛来する20kgのディスク片は、すべてを貫通します。
機体は、各ディスク段の周囲に30度の破片拡散コーンを想定して設計されています。このゾーン内では、単一の破片がすべての冗長システム（飛行制御、燃料ライン、油圧システム）を同時に破壊できないように設計されています。ジェット燃料はこのゾーンの翼に貯蔵できません。
- exceptione
> 詳細なソフトウェアにより、天候、滑走路状況、システム障害などさまざまなパラメータを入力し、着陸が可能かどうかを計算できました。しかし、すべてを入力すると、プログラムは役に立たない「結果なし」という答えを吐き出しました。
> 着陸距離を計算する際、ソフトウェアはパイロットの技術のばらつきによる減速効率の低下を保守的に考慮するため、一般的な「運用係数」を適用しました。調査官が後に発見した問題は、システム障害が追加されるたびにソフトウェアがその係数を再度適用することでした。機体に多数のシステム障害があったため、係数は合計9回適用され、計算上の着陸距離は利用可能な滑走路の長さよりもかなり長くなりました。しかし、機長のデビッド・エバンスは、実際の着陸重量を手動で入力し、プログラムの最大着陸重量の想定を上書きすることで問題を修正できました。最大値を超える着陸重量を指定することで、システムロジックは運用係数を1回だけ適用するように変更されました（無関係でわかりにくい理由により）。すると、今回数値を入力すると、コンピュータはシンガポール・チャンギ空港の4,000メートルの滑走路のいずれにも、わずか100メートルの余裕でかろうじて着陸できると示しました。
これは、適切に型付けされた概念モデルを計算可能にするのではなく、if-then-elseプログラミングに頼っていることを強く感じさせます。
- userbinator
飛行機のエンジンは非常に高度に最適化されており、設計マージンは基本的に規制が許す限界にあります。そのため、ほんのわずかな誤差が大きな結果を招くことがあるのだと思います。しかし、この場合、製造工程が位置ずれを招きやすいものであったように思えます。
最後に、内側からインナーハブの座ぐりを通して、スタブパイプの座ぐりをフィルターを収容するために指定された深さまでドリルで加工します。（この座ぐりが後に0.5ミリずれていることが判明しました。）
スタブパイプを、穴あけを含めて所望の寸法に機械加工してから取り付けてはどうでしょうか？そうすれば、位置ずれのリスクを伴う現場での穴あけは不要になります。たとえそのような穴あけが避けられないと判断したとしても、パイロット（駄洒落ではありません）付きのドリルを使用すれば、穴の同心度を必要なだけ保てたはずです。（免責：プロの機械工ではありませんが、旋盤とフライス盤の作業を少し行ったことがあります。）
このバッファスペース内の温度はおそらく365〜375℃で、エンジンオイルの自然発火温度である280度をはるかに上回っていたため、噴霧は即座に発火しました。
火災のリスクのため、ほとんどの航空機は非可燃性の油圧作動油を使用していることは注目に値します。ただし、それ自体にも危険がないわけではありません。おそらく非可燃性のエンジンオイルも検討されたが、最終的に採用されなかったのでしょう：https://en.wikipedia.org/wiki/Skydrol
- brcmthrowaway
どちらの方がより深刻でしたか？これか、ハドソン川の事故か？
- CursedSilicon
子供の頃にカンタスに乗ったときの好きな思い出の一つは、機内エンターテインメントです。
記憶が正しければ、「死亡事故ゼロ60年」のようなマイルストーンを祝っていたように思います。かなり印象的な偉業です！
直接関係があったかどうかは不明ですが、シドニーからロサンゼルスへのフライトの機内エンターテインメントシステムには、ナショナルジオグラフィックのシリーズ「メーデー！：航空機事故の真実と真相」（アメリカ人には「メーデー：航空機事故」として知られています）の約12シーズンが含まれていました。
あの番組が18時間の長いフライトをかなり楽しくしてくれたことは認めます。
- libraryofbabel
かつて誰かがアドミラル・クラウドバーグの航空事故調査ブログを「インターネットで最高のもの」と評しているのを聞いたことがありますが、今でもそれは本当かもしれないと思います。彼女は優れた研究者であり、優れた作家です。それは、AIが生成したゴミが支配するこの堕落した時代に、ますます際立っています。彼女のブログは、航空マニアだけでなく、当然のことながらSRE（および他のエンジニア）にも愛されています。
彼女は最近、ポトマック川空中衝突事故について、事実上の代表作を投稿しました。[0] 短い本ほどの長さです。私はそれを読み進めているところです。今日フライトに乗るので、今夜飛行機の中で読むつもりです。
この記事は、469人の魂を乗せたA380が墜落寸前だったが墜落しなかった話で、彼女の最高の作品の一つです。ハッピーエンドであり、優れたエンジニアリング設計（A380に組み込まれた驚異的な冗長性が、災害を防ぐのにちょうど十分であることが証明されました）と、コックピットでのプレッシャーの中での人間によるトラブルシューティングの組み合わせの物語である点が好きです。それは、冷静さを保った豊富な経験を持つ賢い人々によるものでした。（彼女のもう一つの好きな記事であるエールフランス447便墜落事故についてのものは、正反対の物語を語っています：不十分なシステム設計と、パイロットがその場の雰囲気に流されて最も基本的な飛行能力を失ってしまったこと。それははるかに暗い読み物です。[1]）
[0] https://admiralcloudberg.medium.com/reaping-the-whirlwind-in...
[1] https://admiralcloudberg.medium.com/the-long-way-down-the-cr...
- 00N8
> 機内エンターテインメントシステムには、尾部に取り付けられたカメラからのライブビューが表示されていました。デジタルストリームには、左翼から燃料が航空機の航跡に流れ出る、はるかに文字通りの流れがはっきりと映っていました。これは下のデッキから肉眼でも見えました。ジョンソンは自分で確認するために降りていき、その際に初めて、左翼の上面に、タービンディスクの破片が突き破ったギザギザの金属に囲まれた2つの大きな穴があるのを観察しました。
> 機長のデビッド・エバンスによると、客室乗務員は多くの乗客が尾部カメラのライブフィードを見ていることを心配していましたが、パイロットは集団的な決定として、それをオフにしないことを選びました。なぜなら、彼らの見解では、フィードが突然切れることは、そこに映る何よりもおそらくもっと警戒心を引き起こすからです。
この部分は評価します。もし私が同じような状況にいたら、何が起こっているかを見たいと思います。フィードが突然切れたら、まっすぐパニックに陥るでしょう。