複雑なシステムはなぜ失敗するのか：単一の原因ではなく複合的な欠陥が引き起こす大事故

How Complex Systems Fail

複雑なシステム（交通、医療、電力など）は本質的に危険を内包し、多重の防御層で守られている。しかし、大事故は単一の故障ではなく、小さな欠陥が連鎖して発生する。システムは常に劣化した状態で稼働しており、事故後の「根本原因」の特定は根本的に誤りで、後知恵バイアスが分析を歪める。安全はシステム全体の創発特性であり、人々の継続的な適応によって作り出される。