Почему сложные системы неизбежно ломаются: 18 принципов

How Complex Systems Fail (1998)

Классический текст Ричарда Кука о природе отказов в сложных системах — от здравоохранения до энергетики. Автор разбирает 18 принципов, объясняющих, почему катастрофы происходят не из-за одной ошибки, а из-за сочетания множества мелких сбоев, почему системы всегда работают в «деградированном» режиме и почему поиск «корневой причины» в корне неверен. Кук подчеркивает, что безопасность — это свойство всей системы, а не отдельных компонентов, и что люди, работающие на «острие» системы, постоянно создают безопасность, балансируя между производственными целями и защитой от отказов.