Por qué los sistemas complejos siempre fallan

How Complex Systems Fail (1998)

Este ensayo clásico de Richard Cook explica por qué los sistemas complejos como el transporte, la atención médica o la generación de energía son intrínsecamente peligrosos y cómo, a pesar de las múltiples capas de defensa, las catástrofes ocurren cuando fallas menores se combinan. Cook desmonta el mito de la 'causa raíz', señala el sesgo retrospectivo en las investigaciones de accidentes y destaca el papel dual de los operadores como productores y defensores. Con 18 principios, argumenta que la seguridad es una propiedad emergente del sistema, no de sus componentes, y que los operadores crean seguridad continuamente adaptándose a las condiciones cambiantes.